張愛(ài)華：讓透析患者有尊嚴(yán)地活著
最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月，我國(guó)現(xiàn)有透析總?cè)藬?shù)近88萬(wàn)人，相較于2020年新增約18萬(wàn)人，躍居世界榜首。
“從前是透不起的，自2012年國(guó)家將尿毒癥等12類(lèi)大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍后，個(gè)人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)極大減輕，更多的腎臟病患者有機(jī)會(huì)接受透析治療。但在推廣腹膜透析、創(chuàng)新透析技術(shù)和提高患者生存質(zhì)量方面，透析治療還有很長(zhǎng)的路要走。”近日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎科主任張愛(ài)華在接受《醫(yī)學(xué)科學(xué)報(bào)》采訪時(shí)表示。
?血液透析患者數(shù)量遠(yuǎn)超腹膜透析
目前，我國(guó)成年人慢性腎臟病的患病率約為10.8%，估計(jì)患病總?cè)藬?shù)超過(guò)1億人。慢性腎臟病分為1～5期，通常病情達(dá)到5期，糖尿病腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率在15ml/min以下、非糖尿病腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率在10ml/min以下需要進(jìn)行透析治療。
“但這一標(biāo)準(zhǔn)并不絕對(duì)，啟動(dòng)透析治療的時(shí)機(jī)主要依據(jù)患者全身總體狀況，并結(jié)合腎小球?yàn)V過(guò)率。”張愛(ài)華表示，如果患者狀況良好，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良、惡心嘔吐、胸悶和憋氣、水腫等容量超負(fù)荷或嚴(yán)重高鉀血癥，可在腎小球?yàn)V過(guò)率為6ml/min左右再進(jìn)行透析；但糖尿病腎臟病患者若出現(xiàn)利尿劑治療無(wú)效的心力衰竭、高度水腫等癥狀體征，即使腎小球?yàn)V過(guò)率在15ml/min以上，也可能需要進(jìn)行透析。
血液透析和腹膜透析是兩種主要的透析方式。血液透析人力、空間、機(jī)器設(shè)備投入成本高，頻率為一周三次，一般適合自我管理能力較差、體重過(guò)大、腹腔腸粘連嚴(yán)重、做過(guò)疝氣修補(bǔ)術(shù)或腫瘤切除術(shù)的腎臟病患者。
“血液透析技術(shù)失敗率較低。由于在醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員能?chē)?yán)格管理患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種并發(fā)癥，保證其生存質(zhì)量。”張愛(ài)華說(shuō)。
腹膜透析更適合糖尿病、腦出血、消化道出血、肝硬化、心血管疾病等合并腎臟病的患者，以及兒童、體重較輕和自我管理能力較好的患者?！案鼓ね肝鼍蛹揖湍苓M(jìn)行，而且費(fèi)用更低，為邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者節(jié)省了頻繁來(lái)往醫(yī)院的時(shí)間和支出?！睆垚?ài)華說(shuō)。
當(dāng)前，我國(guó)六七成的透析患者同時(shí)適合血液透析和腹膜透析，但實(shí)際情況卻是，血液透析患者的數(shù)量約是腹膜透析患者的六倍，腹膜透析的有效性還未獲得社會(huì)的廣泛認(rèn)同。
“腹膜透析要求無(wú)菌操作，這對(duì)患者而言有一定難度。另外腹膜透析時(shí)，患者毒素始終保持較為平穩(wěn)的偏高水平，不像血液透析會(huì)呈現(xiàn)出‘透前高、透后低’的鋸齒狀。這兩點(diǎn)都易使公眾形成腹膜透析不如血液透析效果好的偏見(jiàn)?！睆垚?ài)華說(shuō)。
但實(shí)際上，在規(guī)范診療的前提下，血液透析患者和腹膜透析患者的生存質(zhì)量并無(wú)差距。腹膜透析更需要慢病管理的理念，這既包括患者的自我管理，也需要醫(yī)護(hù)人員的隨訪管理?！巴肝龌颊呤巧鐣?huì)的弱勢(shì)群體，他們中大多數(shù)家庭并不富足，尤其是在地廣人稀的西部地區(qū)，腹膜透析為他們提供了一個(gè)性價(jià)比更高的選擇?！?/p>
多學(xué)科全方位管理透析患者
截至2021年底，血液透析患者的平均透析齡達(dá)50.9個(gè)月，相比2011年增加了19.1個(gè)月；腹膜透析患者的平均透析齡達(dá)50.3個(gè)月，相比2011年增加了20.4個(gè)月。
患者透析齡明顯增長(zhǎng)，生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，張愛(ài)華將其歸因于中國(guó)國(guó)力的增強(qiáng)、醫(yī)保政策的廣泛覆蓋、透析技術(shù)的提升、醫(yī)務(wù)人員診療水平的提高和患者教育及管理理念的提升。例如血液透析的透析液從古老的醋酸鹽透析液發(fā)展為生物相容性更好的碳酸氫鹽透析液；配制方式由醫(yī)院藥劑科或腎科醫(yī)生手工配置發(fā)展為醫(yī)療器械廠家專(zhuān)業(yè)提供，使透析液的純凈度不斷提高，患者也免受長(zhǎng)期的細(xì)菌內(nèi)毒素污染。
在透析器方面，從前的低通量血液透析器發(fā)展為高通量的透析器，并聯(lián)合血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)等多種凈化方式，使清除的尿毒癥毒素譜從過(guò)去單一的小分子毒素，擴(kuò)大到低中大分子毒素，有效減輕了中大分子毒素潴留導(dǎo)致的各種毒性，減少了淀粉樣變性等問(wèn)題的發(fā)生。
“客觀而言，血液凈化技術(shù)和終末期腎病患者的并發(fā)癥管理的確取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍存在一些問(wèn)題?！睆垚?ài)華指出，目前透析設(shè)備的國(guó)產(chǎn)化率仍然較低，還需加大研發(fā)力度，提升透析器的生物相容性。另外，應(yīng)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)透析患者進(jìn)行全方位管理。
張愛(ài)華在腎臟病前沿論壇上發(fā)表講話。
“一個(gè)完善的透析中心應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等人員組成。但現(xiàn)在，我們只有醫(yī)生和護(hù)士。雖然我們也為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、康復(fù)治療和心理疏導(dǎo)，但專(zhuān)業(yè)的事情應(yīng)當(dāng)交給專(zhuān)業(yè)的人，這樣團(tuán)隊(duì)才能各展所長(zhǎng)，形成最大合力?！睆垚?ài)華坦言，透析患者大多面臨失業(yè)、經(jīng)濟(jì)貧困、缺少腎源、疾病無(wú)法治愈等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，“情緒異常、抑郁、焦慮、存在暴力傾向和認(rèn)知障礙的人非常多”。
去年12月，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)成立了血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，張愛(ài)華當(dāng)選為主任委員。接下來(lái)，她將和專(zhuān)委會(huì)成員共同籌備年會(huì)，并根據(jù)不同專(zhuān)題設(shè)計(jì)分會(huì)場(chǎng)，以供成員充分交流該領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。同時(shí)，專(zhuān)委會(huì)將編寫(xiě)慢性腎臟病的認(rèn)知功能障礙和卒中臨床實(shí)踐指南，多中心驗(yàn)證非心臟外科手術(shù)急性腎損傷的術(shù)前預(yù)警評(píng)分，并通過(guò)專(zhuān)家?guī)头觥⑴嘤?xùn)班等形式推廣標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的腹膜透析。
醫(yī)學(xué)需要一輩子的努力
學(xué)醫(yī)是張愛(ài)華很篤定的事情，但到底做臨床還是干科研，張愛(ài)華迷茫過(guò)。
父母說(shuō)，不認(rèn)真的人做不了好醫(yī)生，而她是一個(gè)認(rèn)真的人；父母也說(shuō)，不會(huì)和人打交道做不了好醫(yī)生，而她講話邏輯清楚、通俗易懂。愛(ài)人說(shuō)，她面對(duì)患者極富耐心，會(huì)是一名稱(chēng)職的醫(yī)生。
張愛(ài)華心想，做科研，失敗是家常便飯，沒(méi)有99次的失敗，就換不來(lái)第100次的成功。但做醫(yī)生卻要爭(zhēng)取100%的成功，因?yàn)槊恳淮问《伎赡芤馕吨粋€(gè)生命的消逝。比起科研有點(diǎn)看不見(jiàn)摸不著的成就感，她更想獲得全力以赴救治患者的滿足感。
張愛(ài)華和團(tuán)隊(duì)成員討論患者治療方案。
“醫(yī)生這個(gè)職業(yè)真的很考驗(yàn)人，為了讓患者活下來(lái)，我傾盡自己最大的努力，但即便如此，有時(shí)依然挽救不了他們的生命。”張愛(ài)華說(shuō)，過(guò)去每當(dāng)這種情況發(fā)生，她都會(huì)連續(xù)好幾個(gè)晚上失落難眠。如今隨著閱歷增加，她也漸漸學(xué)會(huì)了自我調(diào)整?！艾F(xiàn)在我回憶整個(gè)救治過(guò)程后，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有什么遺憾，也就坦然了?！?/p>
但“坦然”不等于冷漠，張愛(ài)華承認(rèn)，患者病情發(fā)展的好壞確實(shí)主導(dǎo)著醫(yī)生的情緒波動(dòng)。就像她出門(mén)診，如果所有的患者病情都樂(lè)觀，她的心情也會(huì)大好。但若一上午碰到幾個(gè)治療不理想的患者，她還是會(huì)有挫敗感，甚至吃不下午飯?！暗@不會(huì)動(dòng)搖我對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱愛(ài)?！?/p>
張愛(ài)華也是這么教育自己的學(xué)生，她希望朝氣蓬勃的醫(yī)學(xué)生們能牢記三“心”。一為熱心，熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)、熱愛(ài)醫(yī)生、熱愛(ài)患者，“沒(méi)有熱心，做醫(yī)生容易半途而廢，對(duì)待患者會(huì)缺少同情”；二為細(xì)心，無(wú)論是臨床上觀察患者的病情進(jìn)展，還是科研中發(fā)現(xiàn)特殊現(xiàn)象和規(guī)律，都容不得一絲馬虎；三為恒心，沒(méi)有什么事業(yè)能一蹴而就，尤其是醫(yī)學(xué)，更需要從業(yè)者終身學(xué)習(xí)。?
“選擇醫(yī)學(xué)這條路，就意味著要付出一輩子的努力，才能對(duì)得起患者和家屬的信任?！睆垚?ài)華目光堅(jiān)定地說(shuō)。（受訪者供圖）
名醫(yī)簡(jiǎn)介
張愛(ài)華：主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎科主任、大內(nèi)科主任，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)血液凈化專(zhuān)委會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員，北京康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)老年腎臟病聯(lián)盟主席，共承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金委課題 4 項(xiàng)，原北京市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目 1 項(xiàng)，北京市教委 - 北京市自然基金聯(lián)合重點(diǎn)項(xiàng)目 1 項(xiàng)。
